ОБЩЕЕ ПОНЯТИЕ ОБ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
Прежде чем говорить о болезнях какого-то органа, целесообразно остановиться на том, что из себя этот орган представляет и как он функционирует.
Сердце — это полый мышечный орган, имеющий овальную или округлую, несколько вытянутую сверху вниз форму. Масса сердца составляет 250—350 г. Внешний размер сердца — примерно с кулак взрослого человека.
Сердце располагается за грудиной, в нижнем отделе так называемого средостения — пространства между правым и левым легкими, на диафрагме, представляющей собой нижнюю стенку грудной полости. Стенку сердца составляют три слоя: наружный (эпикард), мышечный (миокард) и внутренний (эндокард). Именно второй слой сердечной стенки — миокард, или сердечная мышца, — отвечает за выполнение основного предназначения этого важнейшего в нашем организме органа.
Сердце — это мощный мышечный насос, который призван всю жизнь без остановки перекачивать кровь по нашей кровеносной системе, состоящей из артерий, вен и капилляров. Но на самом деле сердце работает ровно половину нашей жизни, а половину — отдыхает и во время отдыха получает из крови все ему необходимое для неутомимой работы.
Сердце работает ритмично. «Удар» сердца — это систола, во время которой сердечная мышца сокращается и выталкивает кровь в аорту — главную артерию нашего организма. Потом сердце «замирает» — миокард расслабляется. Это состояние называется диастолой, во время которой сердечная мышца успевает отдохнуть и получить из крови необходимые ей кислород и питательные вещества. Сердце постоянно снабжается кровью через коронарные (венечные) артерии, которые доставляют ему все необходимое.
В условиях увеличенной нагрузки сердцу требуется большее количество кислорода и питательных веществ, чем в покое. Но тут природа все предусмотрела. В ответ на повышение нагрузки на сердце четко срабатывают механизмы, вызывающие расширение просвета венечных артерий, что приводит к увеличению количества крови, притекающей к сердцу. Но так происходит только в том случае, если ни сердечная мышца, ни венечные артерии не поражены каким-либо болезненным процессом. Если артерии, кровоснабжающие кровью сердечную мышцу, по какой-либо причине не могут увеличить свой просвет, то она начинает испытывать недостаток кислорода и питательных веществ. Такое состояние миокарда называется ишемия.
Вот мы постепенно подошли к тому, что такое ишемическая болезнь сердца. Когда ваше сердце систематически недополучает то, что ему нужно для нормальной работы, доктора вам говорят: «У Вас ишемическая болезнь сердца (ИБС)». Врачи за рубежом называют эту болезнь коронарной болезнью сердца (КБС), подчеркивая этим основу заболевания — неспособность коронарных артерий обеспечить сердцу соответствующий его работе приток крови.
Таким образом, ИБС — заболевание, при котором возникает несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и питательных веществах и способностью артерий сердца удовлетворить эту потребность.
Самая главная причина нарушения коронарного кровотока при ИБС — атеросклероз.
Атеросклероз — это такое состояние, которое сопровождается нарушением обмена веществ в организме, что проявляется увеличением содержания в крови жироподобного вещества — холестерина. При этом холестерин находится в связи с молекулами белка, образуя особые частицы — липопротеиды. Есть несколько типов липопротеидов с неодинаковым содержанием в них холестерина и белка, что обусловливает их различное значение для организма. Есть атерогенные липопротеиды — так называемые липопротеиды низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП), т. е. те, которые способствуют развитию атеросклероза, и антиатерогенные липопротеиды — липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), они очень важны, так как препятствуют развитию атеросклероза. Для развития и последующего прогрессирования атеросклероза необходимы два условия:
— повышение содержания в крови холестерина с нарушением соотношения между антиатерогенными и атерогенными липопротеидами в пользу преобладания последних;
— изменение стенки сосуда в результате каких-либо повреждающих действий со стороны организма (например, удары, завихрения потоков крови в местах ветвления сосудов, повышение артериального давления, повреждение стенки сосудов при сахарном диабете и др.).
В дальнейшем в поврежденной стенке сосуда откладывается холестерин. Клетки, входящие в структуру сосудистой стенки, в ответ на это начинают активно размножаться и как бы замуровывают холестерин. Образуется фиброзная бляшка, которая начинает, как губка, пропитываться солями кальция, и бляшка становится плотной, почти твердой. Мало того что бляшка закрывает просвет сосуда, она делает стенку сосуда плотной, лишает ее эластичности и восприимчивости к различным расширяющим сосуды стимулам. Вот тут-то и формируется состояние несоответствия между потребностью миокарда и ее обеспечением, о котором мы уже говорили.
Такое несоответствие, или, как мы сказали, ишемия, может проявляться по-разному. Так, человек может жить и даже не подозревать о том, что болен, и в один ничего плохого не предвещающий день может случиться непоправимое. В этом случае врачи говорят о так называемой внезапной коронарной смерти — когда сердце, попросту говоря, не в состоянии больше работать, нарушается ритм, и оно останавливается. В других случаях в условиях повышенной нагрузки, а это бывает при быстрой ходьбе, подъеме вверх по лестнице, спокойной ходьбе, но в холодную ветреную погоду, и без того «голодный» миокард испытывает острый дефицит в кислороде и сигнализирует об этом нашему организму посредством боли.
Именно боль является основным проявлением ишемической болезни сердца. Человек испытывает приступы грудной жабы (стенокардии) — приступы сжимающей боли в области сердца и за грудиной, нередко распространяющейся в нижнюю челюсть, левое плечо и руку, иногда в область живота.
В ряде случаев болевые ощущения при стенокардии сочетаются с удушьем, ощущением нехватки воздуха. Иногда эти ощущения являются единственными проявлениями болезни.
А инфаркт миокарда представляет собой уже более серьезное и распространенное страдание сердечной мышцы. Дефицит кислорода и питательных веществ достигает такой степени выраженности, что миокард в участках набольшей ишемии гибнет. Омертвение, гибель тканей организма, называется некрозом или инфарктом.
Почему же в одних случаях приступ проходит и некроза миокарда не происходит, а в других нет? Дело в изменениях, происходящих в бляшке. Длительно существуя, она «зреет» до тех пор, пока ее оболочка не прорвется, а содержимое не выйдет в просвет сосуда. Это содержимое увлекается током крови и забивает мелкие сосудики: артериолы, прекапилляры и капилляры. При этом возникают мелкие очаги некроза. Но гораздо более неблагоприятные явления происходят в это время в самой бляшке.
Кровь — это не просто жидкость, транспортирующая кислород и питательные вещества, это тонко реагирующая на все изменения организма субстанция, а особенно на изменения стенки сосуда.
Повреждение бляшки запускает в крови каскад химических реакций, направленных в конечном итоге на то, чтобы «заштопать» это повреждение. Активируется система свертывания крови. Образуется тромб, который быстро увеличивается в размерах, вовлекая в себя белки, клетки крови. Эти клетки — в основном тромбоциты, или, иначе, кровяные пластинки, вовлекаясь в процесс свертывания крови, разрушаются и высвобождают вещества, в несколько раз ускоряющие этот процесс.
Надо сказать, у больных ИБС кровь более густая и вязкая, чем у здоровых людей, и более предрасположена
к свертыванию.
Быстро растущий тромб уплотняется и перекрывает просвет сосуда, иногда полностью. Кровоток прекращается, и миокард гибнет. Более неблагоприятная ситуация складывается тогда, когда инфаркт миокарда возникает без предшествующих приступов стенокардии, поскольку повторные приступы стенокардии тренируют миокард, вызывают компенсаторную перестройку системы венечных артерий.
Образуются новые сосуды в обход того, который перекрыт бляшкой. Эти сосуды называются коллатералями. Поэтому, в то время как сосуд в месте нахождения бляшки полностью перекрывается тромбом, миокард может получать некоторое количество крови по этим коллатералям.
