В первую очередь давайте договоримся о терминах, то есть о том, что мы с вами будем понимать под тем или иным определением. Итак, что такое инфекция?
Мы, люди, живем в большом мире, который принято называть макромиром. Наши возможные попутчики по жизни – микроорганизмы освоили для себя микромир. Результат нашей с ними встречи и носит название инфекционного заболевания. Микробы, бактерии, вирусы, грибы, простейшие и прочие атакуют человеческий организм, что вызывает его естественное сопротивление, которое мы наблюдаем в виде разнообразных жалоб, воспалений, плохих анализов.
У каждого инфекционного заболевания есть конкретный возбудитель. К настоящему времени медицинской науке известны следующие пути передачи возбудителей инфекционных болезней:
– с кровью (при проведении инъекции, при переливании крови, через нестерильные маникюрные и стоматологические инструменты);
– трансмиссивный (через укус кровососущего насекомого);
– воздушно-капельный (через воздух при дыхании, чихании и даже простом разговоре);
– фекально-оральный (при несоблюдении правил личной бытовой гигиены через грязные руки);
– водный (с зараженной инфекционным агентом водой при купании, глотании);
– пищевой (термически необработанное зараженное мясо, рыба, молоко);
– половой (в том числе оральный и анальный секс);
– контактный (при непосредственном контакте больного человека или носителя с временно здоровым, например при рукопожатии);
– бытовой (опосредованно через предметы обихода, например при пользовании тарелкой, кружкой, полотенцем больного человека).
Два последних пути передачи часто объединяют в один – контактно-бытовой.
Заболевания, вызванные чужеродными микроорганизмами, принято называть либо по основному пути передачи, либо по латинскому названию возбудителя.
В настоящее время к венерическим заболеваниям относят более десятка инфекций. К заболеваниям, обозначаемым аббревиатурами ЗППП, ИППП, принято относить те, которые передаются преимущественно половым путем (ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты В, С, D, Е, хламидиоз, трихомониаз, генитальный герпес, папилломавирусная инфекция), но иногда ими можно заразиться бытовым путем, воздушно-капельным или контактным. Возбудители перечисленных инфекций могут быть переданы ребенку от матери, в бассейне или в бане при пользовании общей лавкой, при переливании крови.
Некоторые инфекционные заболевания передаются половым путем, но чаще попадают в половые пути из собственных соседних органов. К ним относят кольпит, эндометрит, бартолинит, простатит и некоторые другие воспалительные заболевания органов малого таза как у женщин, так и у мужчин, возникающие при контакте с кишечной палочкой, энтерококками (кишечная и простатическая флора), стафилококками (через руки), стрептококками (при наличии хронического тонзиллита).
Лечатся такие инфекционные заболевания так же, как и те, которые передаются половым путем (ЗППП). Когда врачи говорят «у вас нет инфекций, просто воспаление», они имеют в виду, что воспаление вызывается не только венерическими заболеваниями, но и всеми вышеперечисленными микроорганизмами.
Необходимо развеять некоторое заблуждение, бытующее относительно бактериального вагиноза (дисбактериоз, гарднереллез). Эта разновидность дисбактериоза не является инфекцией, как некоторые считают. Дисбактериоз не заразен, а значит, не передается партнеру никакими путями. Он вызывает жалобы, поэтому подлежит лечению. Но лечение дисбактериоза не имеет никакого отношения к принципам построения терапии ЗППП. При дисбактериозе лечится тот человек, у которого есть жалобы, не привлекая к лечению партнера.
Итак, вы пришли к врачу-гинекологу с жалобами на выделения. После предварительного осмотра он должен назначить вам анализы, которые помогут определить конкретного виновника выделений, и, исходя из этого, определить схему терапии. Какие анализы вам предстоит сдать?
Бактериоскопия, или, в обиходе, мазок на флору.
Материал, взятый шпателем, равномерно распределяют по чистому предметному стеклу широким мазком. Неправильным является нанесение материала толстым слоем, каплей, небольшим мазком. Материал из разных участков помещается на стекле отдельно, с обратной стороны стекла отмечается место взятия мазка: U -мочеиспускательный канал, C – шейка матки, V – влагалище. После этого стекло высушивается на воздухе и отправляется в лабораторию.
При микроскопии полученного мазка могут быть обнаружены клетки эпителия, выстилающего внутреннюю поверхность влагалища и шейку матки. В норме они должны присутствовать. Их количество меняется в зависимости от фазы менструального цикла, применяемых гормональных препаратов. Чем больше в момент взятия мазка в организме женских половых гормонов, тем больше эпителия. Их отсутствие говорит об атрофии эпителия, недостатке эстрогенов, избытке мужских половых гормонов.
Обнаружение лейкоцитов – нормальное явление. При воспалении во влагалище их количество увеличивается пропорционально остроте воспалительного процесса и количеству возбудителей. В норме количество лейкоцитов в первую фазу менструального цикла составляет до 10 в поле зрения, во вторую – 10-15 в поле зрения. Под полем зрения понимается участок стекла, видимый под микроскопом. Повышенное содержание лейкоцитов достаточно для лабораторного подтверждения самого факта инфекции, но недостаточно для определения ее возбудителя.
Палочковая флора, или морфотип лактобактерий, – это микроорганизмы, которые должны жить в кислой среде влагалища, в норме, кроме них, в мазке ничего не должно быть. Микроорганизмы, обнаруженные в мазке, помогают лечащему врачу подобрать адекватный антибактериальный препарат.
Подчас можно столкнуться с таким результатом бактериоскопии, в котором нет ничего другого, кроме лейкоцитов. Это значит, что материал для микроскопии взят неправильно. Лейкоциты способен обнаружить самый неквалифицированный лаборант. Классифицировать остальное много сложнее. В случае вирусной, микоплазменной, хламидийной инфекции применяются другие, более изощренные методы исследования. Возбудители перечисленных болезней элементарно не видны в микроскоп.
В случае когда лейкоциты покрывают все поле зрения, рассмотреть что-либо другое невозможно. Если такое случилось, то для поисков выхода из ситуации можно пересдать мазок, сдать материал для бактериального посева или ПЦР, который способен обнаружить даже невидимые вирусы, хламидии и микоплазмы. В последнем случае врачом назначается универсальная лечебная схема, включающая набор антибиотиков на «все случаи жизни». Если пройденный курс антибиотикотерапии и не приведет к полному выздоровлению, то уменьшит количество лейкоцитов, а это уже позволит взять материал для дальнейшего поиска возбудителей.
Бактериоскопия мазка при обычной окраске метиленовой синью выполняется в течение 15 минут.
Бактериологическое исследование, или бактериологический посев, – культуральный метод. Данный анализ гораздо чувствительнее и специфичнее обычного мазка, он имеет преимущества перед ДНК-диагностикой. Дело в том, что важно не обнаружение микроба, а доказательство того, что именно он является возбудителем инфекции, а это не одно и то же.
Бактериальный посев – выращивание бактерий на питательных средах. Данный метод более чувствительный, чем микроскопия мазка. Он способен обнаружить возбудителя там, где простая микроскопия бессильна. Анализ берут из канала шейки матки специальным стерильным тампоном. При вас вскрывают одноразовую пробирку с тампоном, которая заклеена заводским способом, и, ни к чему не прикасаясь, вводят тампон в канал шейки матки. Одно движение, и тампон осторожно возвращают в пробирку, наглухо ее закрывая. Самое главное при взятии материала для бактериального посева – это стерильность процедуры, исключающая попадание микроорганизмов из воздуха, с кожи и прочих объектов в забираемый материал.
В обычном посеве невозможно определить присутствие хламидий в силу технологических особенностей анализа. Для диагностирования хламидий применяют отдельные анализы.
Единственным недостатком метода является длительность его выполнения. Придется подождать результатов несколько дней.
ДНК-диагностика. Материал берут из канала шейки матки, иногда – из наружного отверстия мочеиспускательного канала специальной стерильной одноразовой щеточкой. Перед взятием материала обязательно удаляют слизь и выделения ватным тампоном, невыполнение этого правила часто ведет к ложным результатам. Большинство исследуемых микроорганизмов – внутриклеточные паразиты, поэтому для их обнаружения необходим соскоб клеток, а не выделения, которые мешают добраться до эпителия. Затем материал со щеточки помещают в контейнер с физиологическим раствором, взятым из холодильника.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – это обнаружение во взятом материале ДНК возбудителя инфекции. Метод замечательно зарекомендовал себя при диагностике возбудителей хламидиоза, генитального герпеса. Но для определения эффективных способов лечения тех же заболеваний этот метод неприемлем. Признаком неэффективности лечения могут служить только жизнеспособные микроорганизмы, а их можно обнаружить только с помощью бактериального посева. Также нежелательно полагаться на результаты ПЦР для диагностики гарднереллеза. Эти бактерии и в норме содержатся во влагалище. Их не должно быть в мазке. В данном случае бактериоскопия – достаточный метод для диагностики гарднереллеза и контроля лечения. Положительный результат ПЦР на уреаплазму (биовары) и микоплазму также не является критерием диагностики и лечения этих инфекций.
Самая частая причина ложных результатов ПЦР – несоблюдение правил забора материала и стерильности, которую пациент не может проконтролировать. Стерильность может быть нарушена и в лаборатории. Поэтому, несмотря на то что ПЦР – самый чувствительный и специфичный метод диагностики, у него есть свои недостатки. Результаты должны быть интерпретированы лечащим врачом с учетом всех возможностей. Диагноз ставится не только по результатам лабораторных анализов, но и с учетом жалоб и симптомов у пациента. Поэтому не полагайтесь на одни только анализы. Любой диагностический метод является вспомогательным.
Определение антител в крови методом иммуноферментного анализа (ИФА).
Этот дополнительный метод диагностики позволяет отличить острое заболевание от обострения хронической инфекции. Особенно часто этот метод используется у беременных после обнаружения возбудителя методом ПЦР для определения вероятности заражения ребенка.
Суть метода в следующем. При попадании возбудителя в кровь в ней образуются антитела – вещества, которые фиксируют его и стараются вывести из организма. При первичной инфекции вырабатываются антитела одного класса – иммуноглобулины М, обнаружение которых свидетельствует о том, что организм болен. Позднее начинают вырабатываться другие антитела – иммуноглобулины класса G. Они сохраняются и после излечения, для некоторых инфекций (например, краснуха) -навсегда. Нахождение в крови иммуноглобулинов G свидетельствует о том, что организм раньше встречался с инфекцией и выработал против нее иммунитет, что очень хорошо. Одновременное присутствие этих двух классов иммуноглобулинов говорит врачу об обострении хронической инфекции и требует лечения. При нахождении только иммуноглобулинов G и подозрении на инфекцию (признаки внутриутробной инфекции плода) через две недели делают повторный анализ с определением титра (количества) антител. Возрастание титра в 4 раза говорит об активации инфекции и требует лечения.
