Остановка кровообращения

Остановка или прекращение кровообращения может возникнуть внезапно или постепенно как конечный этап сердечной недостаточности. Последний вариант наблюдается чаще у больных пожилого и особенно старческого возраста. В этом аспекте определенное значение приобретает вопрос показаний и противопоказаний к сердечно-легочной и церебральной реанимации (СЛЦР), которая является основным методом лечения при внезапном прекращении кровообращения и дыхания.

На основании клинических наблюдений было установлено, что даже после длительного прекращения кровообращения сердечную деятельность можно восстановить. Восстановление ее через 4—5 мин после прекращения у лиц молодого возраста приводит к полному выздоровлению; у лиц пожилого и старческого возраста этот период короче. Если мероприятия по СЛЦР начать позже, то сердечную деятельность удается восстановить, но возникают необратимые нарушения высшей нервной деятельности. Выделяют 3 вида состояний, возникающих после остановки кровообращения.

Первое (обратимое) — клиническая смерть, при которой отсутствуют необратимые изменения в жизненно важных органах и системах (в том числе в ЦНС).

Второе (частично обратимое) — социальная смерть, при которой на фоне уже нежизнеспособной коры большого мозга изменения в других тканях еще обратимы.

Третье (необратимое) — биологическая (тканевая, подлинная, окончательная) смерть, когда все ткани оказываются нежизнеспособными и в них развиваются необратимые изменения. После прекращения кровообращения раньше всего они возникают в клетках ЦНС, особенно в коре большого мозга (декортикация). Позже гибнут клетки и других отделов нервной системы (децеребрация).

Диагноз смерти мозга устанавливают на основании клинических данных и результатов специальных методов исследования. Для смерти мозга характерны:

• полное и устойчивое отсутствие сознания;
• отсутствие спонтанной и вызванной активности мозга на ЭЭГ;
• отсутствие спонтанного дыхания;
• фарингеальная, ларингеальная и трахеальная арефлексии;
• фиксированное расширение зрачков;
• снижение температуры тела, артериального давления;
• брадикардия и отсутствие реакции со стороны сердечно-сосудистой системы на введение атропина сульфата;
• атония и арефлексия мышц на периферии, за исключением чисто спинальных рефлекторных ответов.

К явным признакам биологической смерти, которые появляются позже, относятся:

• помутнение роговицы и ее высыхание;
• появление симптома «кошачьего глаза» (при сдавлении глазного яблока с боков зрачок суживается в виде вертикальной щели, такой глаз напоминает глаз кошки),
• трупное окоченение;
• трупные пятна.

Третья часть больных остаются жить после первичной (внезапной) остановки сердца и выписываются из больницы, из них 80% живут не менее полугода.

В возрасте старше 60 лет больные после внезапной остановки сердца возвращаются к нормальной жизни хуже, чем более молодые, хотя сам по себе возраст не является надежным показателем прогноза. В значительной степени прогноз первичной остановки сердца зависит от умственного и физического состояния больного перед остановкой сердца.

Пациенты, ведущие активный образ жизни и не нуждающиеся в посторонней помощи, переносят остановку сердца значительно лучше, чем требующие постороннего ухода. Установлено, что у людей пожилого возраста, хорошо перенесших СЛЦР, не возникает существенного ухудшения умственной деятельности. Часто состояние здоровья у них восстанавливается до такого же, какое было до остановки сердца.

Имеются общепринятые противопоказания к проведению СЛЦР. Ее нецелесообразно применять при ряде хронических инкурабельных заболеваний: при хронической сердечной недостаточности, злокачественных иноперабельных и инкурабельных опухолях, сепсисе, хронической почечной и печеночной недостаточности.

В Канаде принят закон, согласно которому врачу не следует «проводить лечение, когда оно становится терапевтически бесполезным и не отвечает интересам пациента, в отношении которого оно направлено». Окончательное решение о целесообразности СЛЦР рекомендуется принимать после беседы с родными и близкими пациента. Имеются предложения обсуждать заблаговременно с больными хроническими инкурабельными заболеваниями и их родственниками возможность проведения СЛЦР в случае остановки сердца и получать их согласие. Результаты этой беседы и мнение больных необходимо регистрировать в истории болезни, чтобы об этом знал обслуживающий персонал. Многие больные пожилого и старческого возраста отказываются от проведения СЛЦР. Неблагоприятный прогноз у больных с тяжелыми хроническими заболеваниями делает необоснованным проведение СЛЦР, которое может принести им дополнительные страдания. Так, при закрытом массаже сердца нередко возникает перелом ребер, сопровождающийся болевым синдромом, особенно у больных пожилого и старческого возраста. Отрицательное влияние оказывают также искусственная вентиляция легких (ИВЛ), возникшая при лечении баротравма легких, инфузионная терапия. По мнению D. Davidson (1985), процент тех, кто подвергается в последние минуты жизни физическому насилию, среди лиц старческого возраста значительно больше, чем среди молодых. А если учесть, что больным старше 75 лет реанимационные мероприятия проводятся чаще, чем остальным пациентам, становится очевидным нецелесообразность проведения СЛЦР улиц с заведомо плохим прогнозом.

Вместе с тем нельзя не отметить, что в ряде случаев пациенты, предупредившие о своем нежелании проведения СЛЦР, после реанимации живут долго и благодарят медицинский персонал за своевременно начатые реанимационные мероприятия. В пользу обязательного применения СЛЦР во всех случаях остановки сердца говорит также необходимость нацеленности всего персонала отделения реанимации и интенсивной терапии на раннюю диагностику и своевременную интенсивную терапию этим больным. В противном случае может возникнуть такая ситуация, когда медицинские работники не будут проводить СЛЦР даже перспективным больным, предполагая у них плохой прогноз. Кроме того, единая установка на обязательное проведение СЛЦР заставляет находиться персонал в постоянной готовности. Лучше переусердствовать, чем упустить случай, при котором критическое время будет потеряно.

По данным R. Vergassola и соавторов (1980), в Италии ежегодно внезапно умирает около 100 000 человек. Основными причинами смерти больных пожилого и старческого возраста в этих случаях были ИБС (80—90%), нарушение проводимости миокарда, миокардиты. Остановка сердца наступала в результате разрыва сердца, эмболии легочной артерии, кардиогенного или аритмогенного шока. Внезапная смерть чаще возникала в первые часы ночи, в субботу у больных с малоподвижным образом жизни, курящих, страдающих гипертонической болезнью, нарушениями сердечного ритма, сахарным диабетом, ожирением. Нередко развитию асистолии предшествовала психическая травма.

Основными патогенетическими факторами, способствующими остановке кровообращения, чаще всего являются гипоксия, гиперкапния и ацидоз. Влияние их на сердечную деятельность проявляется нарушением обменных процессов в миокарде, ухудшением его возбудимости, проводимости и сократительной способности. В частности, при гипоксии нарушаются выработка энергии и способность преобразовывать ее в полезную работу. Гиперкапния повышает возбудимость сердца, усиливает влияние на него блуждающего нерва. Ацидоз ухудшает сократительную способность миокарда, снижает гемодинамический эффект катехоламинов.

В патогенезе остановки сердца важное значение имеет нарушение электролитного состава плазмы, которое особенно часто проявляется гиперкалиемией. Последняя, наряду с гипоксией и ацидозом, вызывает угнетение проводящей системы сердца и способствует развитию атонии миокарда. Уменьшение концентрации внутриклеточного калия вызывает фибрилляцию желудочков.

Внезапная остановка сердца может быть результатом торможения синусно-предсердного узла, слабость которого нередко наблюдается в старческом возрасте, при резком преобладании тонуса блуждающего нерва. В патогенезе такой асистолии важную роль играют также гипоксия и гиперкапния.

Различают следующие формы остановки кровообращения:

1. Асистолия (или полное прекращение механической и электрической деятельности сердца).

2. Фибрилляция желудочков (некоординированные сокращения отдельных мышечных волокон).

3. «Неэффективное сердце» (деятельность сердца настолько ослаблена, что не обеспечивает жизнедеятельности организма).

Нет необходимости доказывать, что предупредить прекращение кровообращения значительно легче, чем лечить. Для этого нужно знать его предвестники, которые иногда можно обнаружить еще до момента возникновения остановки кровообращения.

Предвестниками остановки кровообращения являются:

1. Артериальное давление ниже 60 мм рт. ст.

2. Резкое замедление пульса (реже 40 мин).

3. Выраженная тахикардия с аритмией и желудочковыми экстрасистолами.

4. Резкое угнетение предсердно-желудочковой проводимости, особенно наличие полного поперечного блока. Предвестниками наступления фибрилляции желудочков нередко являются нарушения ритма и проводимости сердца (одиночные или групповые экстрасистолы, пароксизмальная тахикардия, нарушение внутрижелудочковой проводимости и др.).

Причины прекращения дыхания:

1. Нарушение функции дыхательного центра (заболевания и повреждения ЦНС, острые отравления, передозировка лекарственных средств, особенно анестезирующих препаратов общего действия и аналгезирующих средств).

2. Нарушение проходимости дыхательных путей (аспирация, удушение, утопление и др.).

3. Повреждение аппарата внешнего дыхания (раздавливание грудной клетки, пневмоторакс).

4. Нарушение функции дыхательных мышц (мышечные релаксанты, миастения, токсин ботулинуса). Полная невозможность произвести вдох с последующим прекращением дыхания возникает при обструкции верхних дыхательных путей корнем языка вследствие бессознательного состояния и: падения тонуса глоссофарингеальных мышц. Этому способствуют попытки судорожных вдохов, при которых корень языка как бы присасывается к входу в гортань (состояние после наркоза, травмы мозга, инсульта, при отравлениях и т. п.).

Полная окклюзия гортани может развиться при эпиглоттите, ларингоспазме, возникшем при вдыхании раздражающих ингаляционных анестезирующих препаратов, газов, дыма, горячего пара, при осложнениях общего обезболивания, утоплении, судорогах (столбняк). Быстро развивается окклюзия гортани при аллергическом шоке, укусе пчел в области гортанной части глотки и подбородка. Более медленно наступает нарушение дыхания, вплоть до остановки, при ботулизме, тяжелой миастении. Вслед за остановкой дыхания через 30 — 40 с возникает остановка кровообращения.

Признаки остановки кровообращения:

А. Основные:

1. Остановка дыхания.
2. Расширение зрачков.
3. Отсутствие пульса на крупных артериях (сонной и бедренной). Исследовать пульс на лучевой артерии не следует, так как его отсутствие еще не свидетельствует об остановке кровообращения (выраженный спазм артерии может препятствовать ощущению пульса при сохраняющейся деятельности сердца). Кроме того, оказывающий помощь может пульсацию собственных мелких артерий пальцев принять за пульсацию лучевой артерии пациента.

Б. Вспомогательные:

1. Отсутствие сознания.
2. Мертвенно-бледный цвет слизистых оболочек и кожи. Если первым выключается дыхание, то наблюдается цианоз.
3. Тотальная атония (ей может предшествовать короткий приступ судорог). Наличие любых двух признаков из трех ведущих (расширение зрачков, отсутствие пульса, прекращение дыхания) в любом сочетании дает основание поставить диагноз «остановка кровообращения» и требует проведения СЛЦР.

На установление диагноза должно уйти не более 8—10 секунд!!!

Эффективность стабилизации жизненных функций во многом определяется быстротой оказанной помощи: если СЛЦР начата в течение первых 2 мин, то успех может быть достигнут в 92% случаев, при удлинении сроков начала оживления эффективность его уменьшается. Поэтому СЛЦР следует начинать на месте возникновении клинической смерти.

Различают 3 стадии СЛЦР по П. Сафару:

I стадия — элементарного поддержания жизни, главной целью которой является экстренная оксигенация. Она проводится в 3 этапа в догоспитальных условиях:

1. Восстановление проходимости дыхательных путей.
2. Проведение ИВЛ.
3. Обеспечение искусственной систолы путем проведения наружного массажа сердца.

II стадия — дальнейшего поддержания жизни. Ее цель — восстановление самостоятельного кровообращения. Она предусматривает в условиях стационара или специализированной бригады скорой медицинской помощи следующие этапы:

1. Медикаментозное лечение.
2. Проведение ЭКГ-контроля с целью определения типа остановки сердца.
3. Проведение дефибрилляции.

III стадия — длительного поддержания жизни. Основной целью этой стадии является церебральная реанимация. Она также проводится в 3 этапа:

1. Оценка состояния больного в плане возможности его полноценного оживления.
2. Мероприятия, направленные на восстановление нормального мышления.
3. Интенсивная терапия осложнений постреанимационного периода.

Стадия элементарного поддержания жизни

Задачей этого этапа является постановка диагноза «клиническая смерть», поддержание дыхания и кровообращения.

СЛЦР проводится в следующем порядке:

1. Постановка диагноза «клиническая смерть».
2. Обеспечение проходимости дыхательных путей и проведение ИВЛ методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос» с помощью S-образной трубки, мешка-маски, маски наркозного аппарата, интубационной трубки.
3. Укладывание больного на твердую поверхность на спину.
4. Проведение закрытого (наружного) массажа сердца в сочетании с ИВЛ.

Методы поддержания дыхания. Применяют методы «изо рта в рот» или «изо рта в нос».

Так как у пациентов без сознания в состоянии клинической смерти в положении на спине корень языка обтурирует гортанный отдел глотки, для осуществления ИВЛ необходимо обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, что достигается разгибанием головы в атлантозатылочном сочленении. При этом язык отодвигается кпереди, открывая вход в трахею. С этой целью оказывающий помощь одну руку подкладывает под шею пациента и голова запрокидывается назад, двумя пальцами другой руки зажимает нос, ладонью этой руки нажимает на лоб пациента, усиливая разгибание головы. Первую руку снимают с затылка и охватывают ею снизу нижнюю челюсть, выдвигают и приподнимают ее, а первым пальцем руки приоткрывают рот. При проведении искусственного дыхания через нос рукой, поддерживающей нижнюю челюсть, закрывают рот и воздух вдувают через нос.

При подозрении на перелом или вывих в шейном отделе позвоночника (ныряние на мелком месте, дорожные происшествия) разгибать голову в атлантозатылочном сочленении нельзя. В таких случаях дыхательные пути освобождают выдвиганием вперед нижней челюсти вторыми пальцами обеих рук; голову пациента поддерживают в стационарном положении ладонями, опирающимися на теменные области и обеспечивающими осторожное вытяжение головы вдоль оси тела.

Для проведения ИВЛ оказывающий помощь делает глубокий вдох, широко открывает рот пострадавшего и, плотно прижимаясь губами вокруг рта пациента или обхватывая губами его нос, а у грудных детей — и нос, и рот, вдувает воздух в его легкие. Одновременно краем глаза контролирует, как поднимается грудная клетка или надчревье при вдувании. ИВЛ через нос проводят в случаях, когда челюсти больного плотно сжаты или трудно добиться герметизации при проведении дыхания из рта в рот, а также при ранении губ, полости рта, нижней челюсти. Выдох происходит пассивно вследствие возвращения к исходному положению эластических структур легкого. При выдохе, сохраняя разогнутое положение головы, открывают рот и нос пациента. В случаях, когда вдувание воздуха неэффективно, целесообразно использовать электроотсос или пальцем, обернутым марлевой салфеткой, носовым платком, освободить полость рта от слизи, рвотных масс. Не следует слишком форсированно проводить вдох, так как при частичном перекрытии дыхательных путей легко происходит раздувание желудка и возможны регургитация и аспирация желудочного содержимого в легкие, что особенно опасно у больных пожилого и старческого возраста, у которых имеется слабость прекардиального сфинктера. Если наблюдается умеренное раздувание желудка, то следует повторно проверить и обеспечить проходимость дыхательных путей — увеличить разгибание головы, больше выдвинуть вперед нижнюю челюсть и продолжать ИВЛ, не пытаясь удалить газ из желудка, так как при попытках удалить воздух из желудка надавливанием на надчревную область опасность регургитации повышается. При возникновении регургитации пациента поворачивают на бок, освобождают рот и глотку от желудочного содержимого пальцем, обернутым носовым платком, и продолжают ИВЛ.

Возможно использование для проведения ИВЛ ротоглоточного воздуховода Гюделя, S-образного воздуховода Сафара, ручных дыхательных аппаратов типа РДА-1, РДА-2, мешка Амбу или портативныз аппаратов для ИВЛ «Пневмат» и др. Ротоглоточные воздуховоды обеспечивают не только проходимость верхних дыхательных путей, но и препятствуют смещению языка назад и вниз. При возможности захватить и вытянуть язык ротоглоточный воздуховод вводят погнутостью вниз, если язык не фиксирован, то его вводят вогнутостью вверх, а у задней стенки глотки поворачивают вогнутостью вниз («ротационная методика»). Аналогично вводят S-образную трубку. Этими приемами предупреждают «захват» концом воздуховода спинки языка и усугубление обструкции. Ротоглоточный воздуховод подбирают по размеру. При чрезмерно длинном воздуховоде его конец, смещая вниз надгортанник, перекрывает дыхательные пути.

При использовании аппарата для ИВЛ после удаления из ротовой части глотки слизи, крови (с помощью отсасывания или марлевой салфеткой) вводят воздуховод и на область рта и носа накладывают маску соответствующих размеров. Ее удерживают руками или фиксируют маскодержателем. Если не применяется воздуховод, то нужно удерживать нижнюю челюсть руками, выводя ее вперед. Для улучшения герметизации маски с лицом ее фиксируют большими пальцами обеих рук. Голова при этом запрокинута. Средними и указательными пальцами выводят вперед нижнюю челюсть. При аппаратном методе ИВЛ это проводится одновременно с массажем сердца.

При отсутствии эффекта и затянувшейся реанимации следует произвести интубацию трахеи пациента и, раздув манжетку интубационной трубки, отгородить дыхательные пути от пищевода для предупреждения аспирации, затем продолжать ИВЛ.

ИВЛ следует осуществлять по возможности чистым кислородом.

Во время СЛЦР нельзя для восстановления дыхания использовать центральные аналептические препараты (кофеин, бемегрид, коразол, цититон, лобелин, кордиамин и пр.), так как в условиях гипоксии они способны возбудить ЦНС лишь на очень короткий срок. Затем наступает еще большее угнетение ее, в том числе и дыхательного центра.

Методы поддержания и восстановления кровообращения. Наиболее простым и эффективным способом восстановления кровообращения является массаж сердца при обязательной ИВЛ, что обеспечивает достаточную для предупреждения необратимых изменений в жизненно важных органах и системах циркуляцию оксигенированной крови. При этом восстановление коронарного кровотока и механическое раздражение миокарда способствуют возобновлению сердечной деятельности. Массаж показан не только при остановке сердца, но и при резком ослаблении сердечной деятельности (в случаях отсутствия пульса на магистральных сосудах). Благоприятный исход можно ожидать в случаях, когда массаж начинают не позднее чем через 4 мин с момента внезапного прекращения кровообращения.

Существуют два основных вида массажа сердца: закрытый (наружный, непрямой.) и открытый (внутренний, прямой).

В большинстве случаев закрытый массаж сердца позволяет поддерживать систолическое давление на уровне 60—70 мм рт. ст. в течение даже нескольких часов. Однако такое кровообращение не позволяет устранить гипоксию тканей и ее последствия. Более того, в этих условиях кислородное голодание организма и метаболический ацидоз продолжают нарастать. Закрытый массаж сердца в сочетании с ИВЛ и некоторыми другими лечебными мероприятиями позволяет сохранить лишь в течение нескольких часов жизнедеятельность организма.

Техника проведения закрытого массажа сердца состоит в следующем. Больного укладывают спиной на жесткую основу (чаще всего на пол), расстегивают или разрезают стягивающую грудь и живот одежду. Оказывающий помощь становится на колено сбоку от пострадавшего и кладет кисть одной руки на нижне-среднюю треть грудины, а кисть второй руки — сверху, поперек первой, для увеличения давления. Правильный выбор места для нажатия на грудину предупреждает опасные осложнения: при нажатии на середину грудины возможен ее перелом, при нажатии на ребра в области сердца — переломы ребер, которые приводят к повреждению плевры, легких, перикарда и сердца.

Ритмичными толчками только проксимальной частью кисти (пальцы не должны нажимать на ребра) надавливают на грудину с целью смещения ее по направлению к позвоночнику примерно на 4-5 см. Во время массажа сердца у взрослых целесообразно использовать не только силу рук, но и тяжесть туловища.

После нажатия на грудину руки не отрывают от грудной клетки, но давление полностью прекращают для того, чтобы дать возможность грудной клетке восстановить исходное положение. По времени период нажатия и период расслабления равны. Число сдавлений грудной клетки должно быть в пределах 60—80 в 1 мин.

В последние годы появились новые рекомендации по СЛЦР. По этой методике закрытый массаж сердца проводится с частотой 40 толчков в 1 мин с одновременной вентиляцией легких с частотой 16 вдуваний в 1 мин. При этом давление в дыхательных путях должно достигать 6-11 кПа.

Можно выделить два варианта проведения этого этапа СЛЦР: при первом — реанимацию осуществляет один человек. В этом случае после каждых 2—3 вдохов следует 10—15 нажатий на грудную клетку При втором варианте СЛЦР проводят два реаниматора: один из них осуществляет ИВЛ, а другой — закрытый массаж сердца (после 1 вдувания следует 4—5 толчков). Правильность выполнения массажа контролируется реаниматором, проводящим ИВЛ (по наличию пульсовых толчков, синхронных с нажатием на грудину) на сонной или бедренной артерии.

Эффективность этого этапа СЛЦР подтверждается следующими признаками:

1) сужаются зрачки;
2) синхронно с нажатием на грунту па сонной артерии пальпируется пульсовая волна;
3) восстанавливается тонус век (закрывается глазная щель):
4) появляются спонтанные движения гортани;
5) наступает некоторое улучшение цвета кожи и слизистых оболочек.

Через каждые 2 мин СЛЦР на несколько секунд следует прекратить, чтобы проверить, не появился ли пульс на магистральных сосудах.

Массаж сердца и ИВЛ следует продолжать до восстановления сердечной деятельности или в течение периода, пока удается обеспечить кровообращение, достаточное для поддержания жизнедеятельности высших отделов нервной системы.

Стадия дальнейшего поддержания жизни

Эта стадия начинается с медикаментозного лечения.

По всех случаях прекращения кровообращения при наличии на ЭКГ признаков асистолии или вялой фибрилляции, «неэффективного сердца» внутривенно или эндотрахеально (ни в коем случае внутримышечно или подкожно, так как всасывание при этом резко замедленно) вводят 1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида, 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, которые разводят в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида; по 5—7 мл этой смеси вводят через каждые 5 мин при продолжающемся массаже сердца.

Адреналина гидрохлорид повышает перфузионное давление при наружном массаже сердца, стимулирует спонтанные сокращения сердца, повышает амплитуду фибрилляции, т. е. переводит мелковолновую фибрилляцию в крупноволновую, что способствует восстановлению сердечного ритма.

Атропина сульфат назначают с целью снижения тонуса блуждающего нерва, повышение которого иногда является причиной рефлекторной остановки сердца.

В случае, когда на ЭКГ регистрируется фибрилляция желудочков, проводят электрическую дефибрилляцию, задачей которой является одновременная деполяризация всех волокон миокарда электрическим током, что подавляет патологические очаги возбуждения и в последующем вызывает ритмичные сокращения от импульсов синусно-предсердного узла. При использовании дефибриллятора «Ди-03» один электрод, обернутый марлей и хорошо смоченный раствором натрия хлорида, подкладывают под левую лопатку, второй грудной электрод, также обернутый марлей и смоченный электролитом, прижимают к грудной клетке слева на уровне III—IV межреберья по среднеключичной линии. Можно использовать 2 грудных электрода — один устанавливают в области верхушки сердца, другой — справа от грудины на уровне II межреберья. После включения в сеть, нажав на клавишу «заряд», заряжают дефибриллятор до 3—5 кВ (для взрослых). Отключают электрокардиограф от больного, ИВЛ и массаж сердца прекращают. Оператор нажимает клавишу «разряд».

После дефибрилляции следует «снять» остаточный заряд дефибриллятора, нажав на клавишу «сброс». После того как стрелка вольтметра устанавливается на «0», начинают наружный массаж сердца, ИВЛ, вновь подключают электрокардиограф. Время после прекращения наружного массажа сердца и ИВЛ не должно превышать 5—6 с. При неудаче первой дефибрилляции повторную проводят через 5—6 мин после дополнительного введения адреналина гидрохлорида в указанных выше дозах при непрерывно продолжающемся внутривенном введении натрия гидрокарбоната.

Напряжение тока при дефибрилляции составляет вначале 3—4 кВ, при отсутствии эффекта его постепенно увеличивают по 0,5 кВ на дефибрилляцию до 7 кВ. Для достижения успеха иногда приходится повторять дефибрилляцию несколько раз после введения лидокаина (1 мг/кг). В случае стойкого прекращения активности сердца прогноз восстановления сердечной деятельности плохой.

Во время проведения электрической дефибрилляции следует соблюдать правила техники безопасности: больной и персонал не должны касаться металлических предметов; руки у медперсонала должны быть сухими; электроды следует держать руками в резиновых перчатках; во время проведения дефибрилляции не следует прикасаться к больному.

Исход СЛЦР может быть благоприятным, если в 1-е сутки после нее больной может произносить отдельные слова, открывать глаза по команде. Если после 3 суток коматозного состояния отсутствует двигательная реакция на боль, преобладает тонус разгибателей, нет самостоятельных движений глазных яблок, зрачкового и роговичного рефлексов, то прогноз неблагоприятный.

Осложнения, связанные с сердечно-легочной реанимацией

При закрытом массаже сердца нередко возникают переломы ребер, чаще всего III—IV по срединно-ключичной линии или в местах их соединения с грудиной.

При множественных переломах ребер объем легких уменьшается в связи с деформацией грудной клетки. При этом на передней и задней поверхности сердца возникают точечные кровоизлияния, сливающиеся в очаги в местах, соответствующих сдавлению сердца между грудиной м позвоночником.

Реже наблюдаются повреждения печени, селезенки, поджелудочной железы, что всегда сопровождается клинически недиагностированным гемоперитонеумом.

Согласно данным мировой литературы, у 9—12% больных после успешной реанимации по поводу внезапной остановки сердца развивается изъязвление слизистой оболочки желудка. Иногда уже через 3—4 ч после СЛЦР это приводит к желудочному кровотечению (S. Registen и соавт., 1985). Язвы чаще всего локализуются в области желудочно-пищеводного соединения. Прогноз в этих случаях неблагоприятный.

Л. Чепкий