Возможности медицины безграничны! Ограничены возможности пациентов...

Другие афоризмы


Анафилактический шок

Анафилактический шок — аллергическая реакция немедленного типа, возникающая в ответ на соединение антигенов различного происхождения с антителами, фиксированными на клеточных мембранах.

Этиология

Чаще всего анафилактический шок вызывают антибиотики (пенициллин, стрептомицина сульфат и др.), производные салициловой кислоты, местные анестезирующие препараты (чаще новокаин), йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества, лечебные сыворотки и вакцины, белковые гидролизаты, кровь, несовместимая по AB0. Реже он наблюдается при введении декстранов, барбитуратов. Считается, что почти любой лекарственный препарат может сенсибилизировать организм и вызвать шоковую реакцию. Анафилактический шок также нередко возникает при укусах ос, пчел, змей.

Патогенез

При анафилактическом шоке особую роль играют биологически активные вещества, как гистамин, серотонин, медленно реагирующая субстанция, брадикинин, а также гепарин, ацетилхолин, которые в большом количестве поступают в сосудистое русло. Это приводит к парезу капилляров и несоответствию объёма циркулирующей крови объему сосудистого русла, что проявляется выраженной артериальной гипотензией. Она усугубляется гиповолемией, возникающей из-за повышенной проницаемости сосудов вследствие воздействия на них биологически активных веществ. Это обусловливает уход значительной части жидкости в ткани и развитие интерстициальных отеков мозга, легких, миокарда, печени. Анафилактический шок может протекать также с явлениями тромбогеморрагического синдрома. Гистамин и гистаминоподобные вещества часто вызывают бронхиолоспазм, что в сочетании с усилением бронхиальной секреции ведет к обструкции дыхательных путей, асфиксии. Гипоксемия способствует развитию метаболического, а гиперкапния— дыхательного ацидоза. Затянувшийся анафилактический шок обусловливает гипоксическое повреждение головного мозга, энцефалопатии.

Классификация

По тяжести проявлений различают следующие виды анафилактического шока:

1. Молниеносный, при котором «светлый» промежуток до момента развития клинической картины составляет 0,5—2 мин.

2. Тяжелый (реакция развивается через 5—7 мин).

3. Средней тяжести (длительность «светлого» промежутка около 30 мин).

4. Медленный (может развиваться в течение нескольких часов).

Наибольшая летальность наблюдается при двух первых формах шока.

Клиника

Тяжесть анафилактического шока в значительной мере определяется промежутком времени с момента поступления антигена в организм до развития клиники шока, а также его видом (доза аллергена при этом чаще не имеет решающего значения). Анафилактический шок может начинаться с продромальных явлений, продолжительность и выраженность которых бывает различной. При этом появляются беспокойство, головокружение, головная боль, шум и в ушах, чувство жара, гиперемия кожи, зуд, уртикарная сыпь, отеки, спастический кашель, учащенное дыхание, сердцебиение, в дальнейшем происходит снижение артериального давления, возникает анурия. При молниеносных и тяжелых формах анафилактического шока продромальные явления могут отсутствовать. Наступает резкое падение сердечной деятельности, вплоть до остановки кровообращения. При этом выключается сознание, не определяется пульс на магистральных сосудах, отсутствует самостоятельное дыхание, резко расширяются зрачки, развивается выраженный цианоз или бледность кожи. Иногда кожные проявления при тяжелом течении анафилактического шока вначале отсутствуют и возникают позже (через 30-40 мин). Такое острое развитие имеет чаще всего кардиогенный вариант анафилактического шока, ведущим симптомом которого является острая сердечно-сосудистая недостаточность. Иногда наблюдается астматоидный вариант, обусловленный бронхоспазмом, нарушением проходимости дыхательных путей, нередко с острым отеком легких. При этом вначале возникают нарушения дыхания и газообмена, а затем присоединяются расстройства гемодинамики и функции ЦНС. Реже встречаются церебральный вариант клинического течения анафилактического шока (по клинике напоминает инсульт, эпилептический статус — психомоторное возбуждение, нарушения сознания, судороги, острая сердечно-сосудистая недостаточность) или абдоминальный (с тошнотой, рвотой, болью по всему животу, симптомами раздражения брюшины).

Лечение

Лечение анафилактического шока представляет значительные трудности из-за быстроты развития и большой выраженности нарушений гомеостаза. Объем лечебных мероприятий зависит от формы анафилактического шока и выраженности клинических проявлений. Он включает в себя несколько основных направлений: 1) купирование острых нарушений гемодинамики и легочной вентиляции; 2) нейтрализация накопившихся в крови биологически активных веществ; 3) профилактика и лечение последствий перенесенного шока. Особую роль играет быстрота действий медицинского персонала, оказывающего помощь.

Больного укладывают на спину, голову опускают и запрокидывают назад. При западении нижней челюсти ее выдвигают вперед для предупреждения западения языка и асфиксии. Если имеются зубные протезы, их следует удалить. Введение лекарственных средств, вызвавших анафилактическую реакцию, прекращают, однако иглу оставляют в вене для введения через нее средств, необходимых для неотложной помощи. Большую роль при лечении анафилактического шока играют местные мероприятия.

1. При попадании аллергена-лекарства в организм через кожу, слизистые оболочки их необходимо промыть проточной водой и оросить 0,1% раствором адреналина и 1% раствором гидрокортизона.

2. При пероральном пути поступления аллергена в организм промывают желудок (если позволяет состояние больного).

3. Место инъекции или укуса обкладывают пузырями со льдом для уменьшения всасывания антигена и обкалывают 5—10 мл 0,01% раствора адреналина (для этого 1 мл 0,1% раствора адреналина растворяют в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида). Адреналин является сильным химическим инактиватором гистаминоподобных веществ.

4. При анафилактическом шоке, вызванном пенициллином, применяют пенициллиназу (1 млн ЕД в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида внутримышечно).

Наряду с вышеприведенными мероприятиями, осуществляются и общие, которые играют решающую роль в терапии анафилактического шока, особенно его тяжелых форм. Гемодинамические расстройства могут быть различными: от тяжелой гипотензии с прекращением кровообращения до умеренной гипотензии, быстро поддающейся коррекции.

При полном прекращении кровообращения и наличии признаков клинической смерти проводят сердечно-легочную реанимацию: закрытый массаж сердца с частотой 60—80 нажатий в 1 мин и ИВЛ методом «изо рта в рот» с частотой 16—20 дыханий в 1 мин. При малейшей возможности применяют более эффективные методы искусственного дыхания: через воздуховод Сафара, с помощью мешка Амбу или других ручных дыхательных приборов; наиболее эффективной является интубация трахеи и переход на эндотрахеальную вентиляцию легких. Целесообразно применять ингаляции 100% кислорода со скоростью 8-12 л/мин. Внутривенно, а при отсутствии венозного доступа — внутрисердечно вводят 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида.

Для коррекции метаболического ацидоза делают внутривенную инфузию 3% раствора натрия гидрокарбоната (из расчета 1 ммоль/кг) каждые 10-15 мин при продолжающемся массаже сердца, но не более 1000 мл. Снимают электрокардиограмму и в случае наличия фибрилляции желудочков обязательно проводят дефибрилляцию.

В более легких случаях нарушений гемодинамики для ее стабилизации используют капельное введение адреномиметических препаратов, глюкокортикоидов. Чаще всего применяют адреналин в большом разведении (1-2 мл 0,1% раствора адреналина в 200-400 мл раствора глюкозы). Можно использовать также норадреналина гидротартрат (1—2 мл 0,2% раствора).

Для борьбы с гиповолемией и восполнения объема циркулирующей крови необходима активная инфузионная терапия (за исключением случаев, когда имеется отек мозга, отек легких). С этой целью внутривенно вводят полиглюкин, растворы кристаллоидов, глюкозы, натрия гидрокарбоната. Объем инфузионной терапии зависит от скорости восстановления гемодинамики и в тяжелых случаях может составлять несколько литров.

При терапии анафилактического шока важное место занимает также десенсибилизирующая терапия. Обязательным является введение глюкокортикоидов (преднизолон — 60-120 мг и более, дексаметазон — 12-20 мг или гидрокортизон — 125-500 мг) повторно, через 20-40 мин в зависимости от эффекта. Вводят также противогистаминные препараты (димедрол, супрастин, дипразин — по 0,5-1 мг/кг).

При астматоидном варианте анафилактического шока с явлениями бронхиолоспазма вводят внутривенно бронхолитические препараты — эуфиллин по 120-240 мг, изадрин по 0,1 мкг/мин, орципреналина сульфат (алупент) по 1 мкг/мин. Эффективной является ингаляция этих препаратов. Производят отсасывание слизи из дыхательных путей, принимают другие меры по поддержанию проходимости дыхательных путей (запрокидывание головы, выведение нижней челюсти вперед, применение воздуховода). Если явления острой дыхательной недостаточности прогрессируют, показаны интубация трахеи и ИВЛ.

Л. Чепкий

Литература:
Энциклопедия семейного врача (Ростов-на-Дону, 2000)

Рассказать друзьям в социальных сетях: